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《imtoken客户在哪里》异地就医规则走向全国统一:超1亿人次受益,住院费用跨省结算率将超70%|异地就医

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21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

进城务工人员,随迁老人,长期全国性出差人群,因本地医疗资源所限前往外地看病人群......异地就医已成为他们的刚需。

但是,长久以来,报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累,是异地就医报销的真实写照。

面对广大需求,异地就医直接结算工作的重要性不言而喻。这项工作由省内到跨省,由住院到普通门诊、再到门诊慢特病逐渐扩展。

李若云是陕西省职工医保参保人。2022年7月,身患眼疾的她在当地医生的推荐下转诊到北京治疗。她发现,就医前只需在国家医保服务平台APP进行备案,住院费用便可直接在北京进行结算,不必再回到老家手工报销。

改革继续往纵深迈进。2022年7月26日,国家医保局、财政部联合发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(imToken钱包app),对以往政策进行系统性梳理和整合,着力破解异地就医备案、结算和协同三个难题。

《通知》设定了2025年底前要实现的目标任务:住院费用跨省直接结算率提高到70%以上,普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番,达到50万家左右;群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病相关治疗费用逐步纳入跨省直接结算范围;异地就医备案规范便捷;基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

在受访专家看来,医保信息系统的运维管理,异地就医基金监管,以及如何在推动分级诊疗与便利异地就医两方面做到平衡,依然是需要深入探索的话题。

确保不因报销难、费用贵影响就医

国家医保局发布的《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,基本医保参保人员异地就医超过1.07亿人次,产生医疗费用4648亿元,占参保人医疗总费用的15%以上。

其中,作为流动人口中的重要一员,农民工一度饱受异地就医困扰。

一位不愿具名的公共卫生学者向21世纪经济报道介绍了“健康迁移”假说。当农民工身体健康时,他们更愿意进城务工,此时他们的健康状况甚至要优于流入地的城市居民;可由于农民工多在制造业、建筑业等行业就业,其健康状况下降的速度更快;一旦患病,他们更多选择返乡就医,异地就医负担沉重且报销不便,是农民工选择返乡的重要原因之一。

该学者表示,大部分农民工参加的是户籍所在地的新农合(imToken钱包app),很少参加工作地的职工医保。彼时,未经参保地备案的异地就医参保人需要自行垫付医疗费用,且报销比例极低。流程方面也同样复杂,参保人需要准备病历、检查报告、费用清单等纸质材料,回到参保地提交审核。一旦材料丢失或遗漏,还需要两头奔波。权衡之下,回到参保地就医是更佳选择,继而限制了人员跨统筹地区自由流动。

解决异地就医问题的呼声日益高涨。尤其是从2016年开始,跨省异地就医直接结算工作正式启动,第一步瞄准的是住院端,而后向门诊以及门诊慢特病逐渐扩容。

国家医保局发布的数据显示,2021年以来,在全面实现住院费用跨省直接结算的基础上,所有统筹地区实现了普通门诊费用跨省直接结算和异地就医备案跨省通办,全国一半统筹地区启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

截至2022年6月底,全国跨省联网定点医药机构24.67万家,基本实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费在内的医疗费用的目标,全国累计直接结算3772.21万人次,基金支付2019.76亿元。

在2021年,居民医保异地就医住院的人次比例达到37.67%,显著高于职工医保的12.2%。自2018年以来,居民医保异地就医住院次均费用和整体住院次均费用的差距正在逐年拉大,职工医保反而在缩小。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜对21世纪经济报道表示,这组数据从侧面反映,随着异地就医结算政策的不断便捷完善、报销待遇的不断提升,居民医保参保人,尤其是先前因报销难、费用贵而不敢就医人群的异地就医需求得以充分释放。

而最新发布的《通知》,更是进一步方便了异地就医参保人。

既往,参保人到省外就医前需要在线下窗口办理备案。如今参保人可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。

过去只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员可以提交备案申请,且申报备案需要提交的证明颇为琐碎,如异地居住证明材料、就业证明等。此次《通知》把因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员纳入其中。21世纪经济报道注意到,多地已出台个人承诺制备案,参保人无需再提交相关证明。

备案时限短则是过往参保人面临的另一痛点。如诸多城市跨省异地长期居住人员的备案有效期为一年,跨省转诊为三个月以内,跨省临时就医仅为当次住院有效。一旦超出时限,参保人还需重新提交备案。此次《通知》明确,跨省异地长期居住人员备案长期有效;参保地可设置变更或取消备案的时限,原则上不超过6个月。跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月,有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

如果参保人因突发疾病未及时备案,《通知》亦提出允许补办备案。在跨省出院结算前补办备案的,可以直接结算;出院自费结算后按规定补办备案手续的,可以回参保地手工报销。

除了简化异地就医流程,《通知》明确,无论是住院、普通门诊还是门诊慢特病,均按照“就医地目录、参保地政策”的要求进行基金支付。

其中“就医地目录”是指医保哪些能报要按照就医地的规定,而“参保地政策”是指起付线、报销比例、最高支付限额等要按照参保地的规定。

《通知》明确支持跨省异地长期居住人员可以在就医地和参保地双向享受医保待遇,跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平。原则上,异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点,非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。这在一定程度上提升了跨省异地就医待遇保障相对低的统筹地区报销水平,又强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同。

异地就医与分级诊疗何以平衡?

在异地就医直接结算工作的推进过程中,信息化技术的支撑必不可少。历时2年11个月的建设,2022年3月底,国家医保信息平台已在全国31个省(imToken钱包app)和新疆生产建设兵团上线,标志着全国统一的医保信息平台全面建成,一改往日各地业务编码不统一、数据不互认的格局,医保信息化标准化工作取得里程碑式突破。

国家平台虽已上线,但后续工作仍待完善。2021年以来,各地异地就医直接结算系统在接入国家平台的过程中,往往需要停机切换;部分医保经办机构与定点医院在办理备案及结算的过程中也出现了系统故障。《通知》也要求推进系统优化完善,加强系统运维管理和安全保障。

要实现普通门诊跨省联网定点医药机构数量翻一番的目标,也有赖于医保信息系统的支撑能力。

北京医院医疗保险管理处处长张群告诉21世纪经济报道,相较住院而言,普通门诊及门诊慢特病的直接结算难度更大。因为门诊结算的频次高、时效性强,且各地报销政策不一,对国家、就医省、就医地、参保省、参保地以及定点医药机构等各层级医保系统的网络通畅率与系统稳定性提出了更高要求。

而在廖藏宜看来,除却系统问题,对于定点医药机构的资格认定及医药行为的监管,也是影响扩容的重要原因。他介绍称,门诊的发病率较为随机,较难区分哪些是合理的医疗需求,哪些可能涉及欺诈骗保行为。未来一方面需要进一步强化各省信息系统之间的信息联网互认,对重复处方等骗保行为做好预警监管;另一方面,也需要省级经办机构通过微信公众号、漫画、短视频平台等多种途径加强政策宣传。

中国药科大学国际医药商学院教授路云对21世纪经济报道表示,异地就医住院次均费用和整体住院次均费用的差距较大,一定程度上提示异地参保患者遭受“过度医疗”的可能性,从而导致异地就医费用不合理增长。考虑到居民医保相对于职工医保缴费金额相对较低,基金收入相对较少,异地就医可能对居民医保基金造成更大压力,有必要重点关注居民医保基金的可持续发展,提高居民医保基金的监管力度。

目前,异地就医的监管责任压在就医地肩上。《通知》要求,就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理,在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理,并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。鼓励地方探索DRG(imToken钱包app)/DIP(imToken钱包app)等医保支付方式改革在异地就医结算中的应用,引导定点医疗机构合理诊疗。

医保支付方式改革,意在使有限医保基金发挥最高效能。在路云看来,为做实其在异地就医结算中的应用,主要有三点需要关注。第一,加快推进各统筹地区DRG/DIP支付方式改革,进一步实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖。

其次,各地区DRG/DIP组别设置不同,使得各统筹地区疾病组别设置存在差异,影响异地就医DRG/DIP的结算。需总结先进试点地区的经验,促进DRG/DIP组别设置的合理化,进而运用到异地就医的实际结算中。

再次,各地区DRG的价格、DIP的分值和结算单价的设置不同,导致如何在公平合理的前提下为不同病种科学设置点数/分值尤为重要。可借鉴广州市DIP基准病种法的经验,选取临床路径明确,合并症少、费用相对稳定、发病例数多的病种作为基准病种,以基准病种的次均医疗费用作为基数来计算其余病种的点数。

廖藏宜表示,医保支付方式改革也为参保地参与异地就医监管提供了条件。在实际结算过程中,可按照参保地的DRG/DIP支付标准进行结算,同时依托全国统一的医保信息平台,参保地能够实时监测每一项医药行为的结算清单,一旦发现违规行为可及时推送给就医地经办机构核查,从而实现协同监管。

廖藏宜进一步指出,随着异地就医直接结算便利度的不断提高,医疗资源薄弱地区的患者会更加倾向于去医疗资源发达地区接受更为先进和创新的诊疗技术,省会城市和经济发达地区医院对患者的虹吸效应可能有加强的趋势,在国家力推分级诊疗的大背景下,如何平衡好各种政策之间的关联,是后续顶层设计层面需要考虑和优化的问题。

路云具体提出三点建议。第一,细化异地就医备案和转诊规则,减少常见慢性病这类一般可在参保地解决的不必要的异地就医需求,鼓励肿瘤等重大疾病患者后续恢复性治疗选择异地基层医院或转回参保地。

第二,调整异地就医报销规则和比例,比如常见慢性病患者,尝试适度降低异地三级医疗机构报销比例,相对增加异地二级、一级医疗机构报销比例,利用支付杠杆引导患者在就医地合理分流。

第三,促进区域间优质医疗资源的整合。基层与高等级医疗机构、经济欠发达地区与发达城市地区医疗水平和资源配置存在明显差距,这也是患者跨区域寻求异地就医服务的核心原因所在。应当加大三级医院与基层医疗机构合作,加强人才流通,促进优质资源整合,减少医疗资源配置这一客观因素导致的异地就医和“倒三角”求医行为。

2022年7月22日,在国家卫生健康委召开的新闻发布会上,国家卫生健康委体制改革司司长许树强表示,针对群众异地就医流向和重点疾病,目前已经设置10个专业类别的国家医学中心,建设了50个国家区域医疗中心,建设急诊急救领域五大中心累计超过1.4万个,组建了医联体1.5万个,推动相关优质医疗资源扩容和下沉。下一步,将力争国家区域医疗中心建设在2022年底覆盖全国所有省份。


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