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近日,同济大学附属东方医院接诊到一例48岁患者,通过急诊,患者完善了胸、腹主动脉增强CT检查,提示其为急性A型主动脉夹层伴右侧颈总动脉闭塞——这犹如“达摩克利斯之剑”,随时可能导致主动脉破裂,脑部灌注不足,严重影响生命安全。

更为棘手的是,夹层已影响到右侧颈总动脉,颈动脉闭塞造成脑灌注不足。患者入院前,已经开始表现有头晕不适,一分一秒都不能延误,这样极可能导致病情继续加重。

何为主动脉夹层?

急性A型主动脉夹层发病急,急性期48小时内病死率可高达50%,未经手术者30天内病死率高达90%。A型夹层的病情之所以如此凶险,是因为主动脉本身的特殊性。

主动脉是人体最重要的血管,它近连心脏,远通外周,为全身供血。如果把全身的动脉血管比作是铁路,那么主动脉就是一条连着“始发地”的中枢主干道,从主干道向四面八方发出各路分支,保证整个体系的正常运作。并且,主动脉的管壁不是单一的一层,它就像一块“三合板”,由内膜、中膜、外膜构成。当一系列原因造成内膜破损时,主动脉内的高速血流便会冲击管壁,进入中膜,造成中膜撕裂,最后将这块“三合板”从中撕开,形成主动脉夹层。

当夹层向近端“始发地”进展,影响升主动脉时,我们称之为A型夹层。由于近端靠近心脏,所以如果升主动脉近端夹层破裂,大量血流便会像洪水般进入狭窄的心包腔,压迫心脏,影响心脏跳动,短时间内便会造成猝死。如果夹层向近端影响到滋养心脏的冠状动脉开口,便会造成急性的心肌缺血,也就是我们常说的“急性心肌梗死”,病情凶险。

当影响到头臂干,引起脑血管供血不足时,便会出现晕厥、昏迷、偏瘫等临床表现,极大地影响主动脉夹层手术效果及患者近、远期生存质量。根据《中国心血管健康与疾病报告2021》资料显示:我国的主动脉夹层的平均发病年龄为51.8岁,较欧美国家年轻10岁左右。

如何预防主动脉夹层?

主动脉夹层的形成,从成因上主要包括主动脉本身病变和高血压。因此,预防措施主要从预防主动脉病变和调控高血压两个方面入手。

吸烟、高血脂、高血糖均会导致主动脉粥样硬化。主动脉就像一个橡胶管道,管壁是具有一定弹性的,但当主动脉硬化时,这个管道渐渐失去弹性,如果压力变化,就可能会出现“爆胶”,即管壁损伤。所以,正如我国古人所说“修身,齐家,治国,平天下”,不先“修身”,又何以平“主动脉”呢?从现在开始,戒烟、调控血脂、调节血糖,为自己的主动脉负责,也是为整个家庭负责。一些遗传性结缔组织病也会影响到主动脉的形态和结构,同样也是主动脉夹层的危险因素,最为常见的便是马凡综合征。

著名的女排明星弗·海曼便是因为马凡氏综合征造成的心脏大动脉血管破裂去世,年仅31岁。我们在惋惜的同时,更应认识到遗传性结缔组织病对于心脏大血管的危害。定期检查,警惕心血管疾病,对于遗传性结缔组织病人群尤为重要。

其次,主动脉内的血流冲击会对主动脉管壁产生一种横向切应力,当出现高血压时,这种剪切力也会相应增大,长此以往便会损伤主动脉内膜,造成主动脉夹层。积极监测并调控血压,对于主动脉夹层的预防,具有重要意义。

如何治疗主动脉夹层?

急性A型夹层病情危重,一经发现均应积极手术治疗。A型主动脉夹层手术方式多样,主要根据病变不同,采取不同的手术方式。但无论何种手术方式,均需要用到体外循环装置。体外循环可以简单理解为在体外的人工心肺,它通过将血液从体内引流出,经过气体交换再回输入体内,保证组织器官的血供。

目前,孙氏手术是A型夹层的标准术式。孙氏手术,即主动脉全弓替换+降主动脉术中支架植入术,通过术中支架植入,扩大了夹层的修复范围,提高了术后假腔闭合率。但孙氏手术需要在术中深低温和停循环,尤其对于已经发生颈动脉闭塞的患者,将加大术后产生并发症的概率,并且术中降主动脉支架植入为非透视下放置,对于支架形态、远端覆盖情况仍存在一定“盲区”。因此,如何缩短、甚至避免术中深低温时间,提高远端真腔开放率,成为A型夹层未来治疗措施的发展方向,主动脉杂交手术应运而生。

主动脉杂交手术,顾名思义,即将外科开放处理主动脉根部及弓部和微创腔内修复技术相融合。通过外科修复主动脉根部,并重建弓部血管,使得主动脉支架在主动脉近端可以获得足够的锚定区,让主动脉支架能更加牢固贴合在人工血管内,减少支架移位、内漏等并发症发生几率。同时,借助介入腔内修复,通过术中X线透视,选取更加适合患者的支架,明确支架放置位置及覆盖范围,免除深低温手术时间,减少术后并发症发生。

可以这么说,主动脉杂交手术就像“太极”,将开放手术和介入治疗两者的优势融合互补,最终形成一个完整的圆。但主动脉杂交手术对于医院的“软件”和“硬件”要求较高,一方面需要有杂交复合手术室这种“硬件”,另一方面还需要具有一定开放手术和介入技术水平的医务人员这些“软件”。

由于A型夹层在重建主动脉弓时,需要暂时阻断血流,同时有些夹层术前即累及到颈总动脉,所以术中对于脑灌注保护尤为重要。目前普遍采用的脑保护方法有深低温停循环、双侧脑灌注、单侧脑灌注、逆行脑灌注。

随着医疗技术水平的提高,目前杂交技术的运用也越来越广泛。通过多元化方法和思维方式的交融,医疗技术的创新和精进有着无限可能,但这并不代表原先的治疗措施已被取代,因为只有适合患者的治疗才是最好的治疗。毕竟医疗技术发展的初心,就是为了患者能够获得更好的预后。

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